На 2019 год есть два препарата, одобренных для терапии миодистрофии Дюшена, а именно аталурен (2014) и этеплирсен (2016). Средняя частота проявления – 1 случай на 10 000. Обычно больные не доживают до 21-летнего возраста из-за кардиологических и респираторных осложнений патологии.
Миодистрофия Дюшена относится к Х-сцепленным заболеваниям, поэтому болеют, как правило, мальчики. Треть случаев обусловлена спонтанной мутацией и не зависит от генома родителей. Существует 4 основных типа мутации: делеция (65% случаев), дупликация (10%), нонсенс-мутация (10-15%) и другие точечные мутации (10-15%). Миодистрофия Дюшена присуща мальчикам, но очень редко может возникать и у девочек, а также имеются некоторые клинические проявления у женщин – носителей гена (псевдогипертрофия икроножных мышц, миокардиодистрофия).
Возникновение болезни у девочек объясняется инактивацией Х-хромосомы с нормальным геном у гетерозиготных носителей мутантного гена дистрофина, другой причиной может быть хромосомная аберрация, которая в редких случаях приводит к формированию фенотипа миодистрофии Дюшена.
Установление точного типа мутации с помощью генетического анализа является решающим для подбора патогенетического лечения. Доступны мультиплексная лигазная амплификация (multiplex ligation-dependent probe amplification – MLPA) и экзомное секвенирование (exome next-generation sequencing – Exome-NGS).
В соответствии с количеством дистрофина в мышцах определяют форму патологии: миодистрофия Дюшена (синтез дистрофина отсутствует), миодистрофия Бекера (синтезируется примерно 5% дистрофина), другие симптоматические формы миодистрофии Бекера (синтезируется более 5% дистрофина).
Генетической основой развития патологии являются:
– большие делеции нескольких экзонов гена дистрофина, которые вызывают отсутствие синтеза белка или синтез дефектного белка;
– дупликации (удвоения), которые также приводят к синтезу патологически измененного белка;
– нонсенс-мутации, когда нуклеотидная замена может вызывать появление стоп-кодона заблаговременно; в таком случае синтез белка с матричной РНК останавливается слишком рано, что приводит к появлению аномального дистрофина;
– малые делеции, дупликации, инсерции и мононуклеотидные замены составляют примерно 10% и вызывают очень широкое варьирование фенотипа, клинической картины;
– мутантный сплайсинг возникает, например, при включении интрона (некодирующие последовательности нуклеотидов) в мутантный транскрипт (матричную РНК).
С прогрессированием болезни мышечная ткань заменяется жировой, и уже в возрасте 14-15 лет находят адипоциты вместо мышечных клеток. Поэтому крайне важна ранняя диагностика. Родители могут привлечь внимание педиатра к задержке умственного развития, слабости и быстрому истощению ребенка. Простое и доступное определение количества КФК, АлАТ, АсАТ может помочь заподозрить болезнь на самых ранних сроках.
В клинической картине постепенно будут появляться следующие признаки:
– задержка речи, умственного развития (30% мальчиков), аутизм;
– мышечная слабость, что делает невозможными ходьбу, подъем по лестнице;
– симптом Шерешевского – Говерса (многоступенчатый переход из горизонтального в вертикальное положение);
– псевдогипертрофия икроножных мышц;
– гиперлордоз;
– эквинус стопы.
При подозрении на миодистрофию Дюшена, вспоминают о MUSCLES:
M (Motor milestone delay) – выявление задержки двигательной деятельности;
U (Unusual gait) – необычная походка;
S (Speech delay) – задержка развития речи;
C (CK ASAP) – как можно быстрое определение уровня КФК;
L (Leads to) – приводит к;
E (Early diagnosis of Duchenne) – ранней диагностики миодистрофии Дюшена;
S (Sequencing) – с обязательным последующим секвенирования ДНК.
Сегодня уже не нужна мышечная биопсия для подтверждения диагноза, генетический анализ является золотым стандартом диагностики.
Для ранней диагностики мышечной дистрофии характерны такие клинические признаки:
– симптом походки на носках – «утиная походка», что обусловлено проксимальным вялым симметричным парезом у ребенка;
– симптом Говерса – «подъем по ступенькам», когда ребенок должен опираться на собственные ноги, туловище и рядом расположенные предметы, чтобы перейти в вертикальное положение.
Одним из методов, который позволяет уточнить тип поражения, является электронейромиография. При вовлечении в патологический процесс мышечного уровня обнаруживают уменьшение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц по миопатическому типу.
Сегодна доступным является метод мультиплексной полимеразной цепной реакции, который позволяет выявить делеции в наиболее распространенных и уже известных пораженных экзонах гена, однако этот анализ не дает возможности выявить все делеции, а также подтвердить статус носительства.
Метод MLPA позволяет выявить все делеции и дупликации в гене дистрофина.
Мелкие мутации определяются методом секвенирования нового поколения.
В течение последних 15 лет глюкокортикостероиды были неотъемлемой частью лечения пациентов с мышечной дистрофией за счет следующих эффектов:
– угнетение воспалительного процесса в мышечной ткани;
– стабилизации мембран миофибрилл;
– стимуляции регенеративных свойств мышцы.
Широкий спектр побочных эффектов стероидов ограничивает их применение и обусловливает необходимость в поиске оптимальной схемы применения. Сейчас в рекомендациях американского и европейского сообщества указаны следующие варианты:
– преднизолон 0,75 мг / кг ежедневно;
– преднизолон 0,75 мг / кг в течение 10 дней с последующим перерывом на 10 дней;
– дефлазакорт 0,9 мг / кг ежедневно.
У детей с миодистрофией развивается рестриктивно-обструктивный тип дыхательной недостаточности, что требует применения неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Без согласованной работы всех участников лечебного процесса невозможно достичь положительного результата при миодистрофии Дюшена.
Для начала проводят вакцинацию в соответствии с календарем профилактических прививок. Главная цель – ввести живые вирусные вакцины до начала лечения стероидами (вакцины с живыми вирусами противопоказаны пациентам, принимающим преднизолон или эквивалент). Показано ежегодное введение вакцины против гриппа у пациентов с миодистрофией Дюшена и контактным лицам, а также вакцинация против пневмококковой инфекции.
Существует необходимость применения прогрессивных современных способов коммуникации, а именно телемедицины, платформ удаленного мониторинга, групп поддержки пациентов.
Касательно современных подходов к лечению: сейчас разрабатывается неонатальный скрининг, который позволит начать терапию до появления поражения миофибрилл и первых симптомов. В случае антенатальной диагностики нонсенс-мутации и последующего применения аталурена и этеплирсена в комплексе со стероидами – прогноз оптимистичный.
Сегодня диагностирование патологии приходится на 4-5-летний возраст. Назначение стероидов существенно пролонгирует функциональную способность, а побочные эффекты являются несущественными. В некоторых странах инициируют прием стероидов в 4-летнем возрасте и пролонгируют даже после инвалидизации, поскольку существуют убедительные данные, что глюкокортикостероиды задерживают дистрофию сердечной и дыхательной мускулатуры. Применение стероидов до 4-летнего возраста возможно после проведения вакцинации против ветряной оспы и совместного рассмотрения вопроса с родителями.
Доза преднизолона составляет 0,515 мг / кг / сут (69% рекомендаций), дефлазакорта – 0,63 мг / кг / сут (77% рекомендаций). Данные исследований свидетельствуют, что дефлазакорт является более эффективным, но, к сожалению, этот препарат не зарегистрирован во многих странах. Допускается снижение дозы стероидов до 0,3 мг / кг / сут в случаях экстремального увеличения массы тела, возникновения синдрома гиперактивности, использования инвалидной коляски из-за инвалидизации, но в любом случае глюкокортикостероиды не отменяют.
Также рекомендуется применять физиотерапевтические методики, а именно растяжения (для сохранения объема движений в суставах), проприоцептивную нейромышечную фасилитацию и использование ортезов, особенно ночью.
Подробности на сайте: https://www.me-d.ru
Отзывы о сайте